İç Hastalıkları Anamnez ve Fizik Muayene

ANAMNEZ

1- KİMLİK BİLGİLERİ
Adı soyadı:
Yaş:
Cinsiyet:
Doğum yeri/ Yaşadığı yer:
Medeni hali (Bekar/evli/dul):
Meslek:
Adres:

Öykünün kimden alındığı: kendisi, anne-baba, kardeş, komşu, polis vb.
2- ŞİKAYET: Hastayı hekime getiren ana şikayet(ler), Kısa ve öz, hastanın ifadesi ile yazılmalı.

3- ÖYKÜ (HİKAYE-ANAMNEZ): Şikayetin hikayesi.

Gerçek yakınmaların toplaması ve değerlendirilmesini içerir. Hastanın yakınmalarını ayıklayarak, klasifiye ederek, nicelleştitererek ve kronolojik sıra takip ederek yapılır.

4- ÖZGEÇMİŞ VE ALIŞKANLIKLAR

Tarih, tanı ve komplikasyonları ile birlikte.
Kullanılan ilaçların isim, doz, süre ve sebebi.
Kronik hastalıklar ve geçirdiği enfeksiyonlar.
Hipertansiyon, koroner arter hastalığı, diyabet, hepatit, tüberküloz, KOAH, kanser, alerji vb.
Operasyon ve Travma: Tarih ve komplikasyonlar, travmanın niteliği
Hastaneye yatma: Her yatış için, tarih, kısaca nedeni ve tanı
Alışkanlıklar: Sigara, alkol, diğer (pika…).

5- SOY GEÇMİŞ

Anne, baba, kardeşler ve birinci derece akrabalar: Yaş, sağlık durumları ve varsa hastalıkları veya ölmüş ise ölüm nedeni ve yaşı

 

6- SİSTEM SORGUSU: var olarak işaretlenen parametrelerin başlama zamanı, lokalizasyonu, şiddeti diğer özelliklerini belirtiniz.

GENEL

 

Kilo verme:                  □yok     □ var                Kaç kilo/ ne kadar sürede:

Kilo alma:                    □yok     □ var

Halsizlik:                      □yok     □ var

Kolay yorulma:            □yok     □ var

Ateş:                            □yok     □ var

Gece terlemesi:           □yok     □ var

İştah azalması:            □yok     □ var

DERİ VE SAÇLAR

DERİ
Renk
Sıcaklık
Döküntü
Kaşıntı
Morarma

Kıllanma artışı

Anormal Kanama

 

SAÇLAR
Renk
Anormal dökülme
TIRNAKLAR
Renk değişiklikleri
Kırılganlık
Çukurlaşma
Eğilme-eğrilik
BAŞ
Baş ağrısı
Migren öyküsü
Travma
Baş dönmesi
Bayılma

Dengesizlik

 

BOYUN
Şişlik
Guatr

Ağrı
 

LENF NODLARI
Lokalizasyon
Büyüme
Ağrı
GÖZLER
Görme kaybı

Gözlerde batma

Gözde kızarma
Çift görme
Yarım görme
Ağrı
Travma
Gözlük

 

BURUN
Akıntı
Tıkanıklık
Burun kanaması

 

KULAKLAR
İşitme kaybı
Çınlama
Baş dönmesi
Kulak akıntısı
Ağrı

AĞIZ ve BOĞAZ
Ağız kuruluğu

Ağız ve dilde ağrı-yanma
Boğaz ağrısı
Ses değişiklikleri (ses kısıklığı, seste çatallanma vb)

Geniz akıntısı

Dişetlerinde ağrı-kanama

ENDOKRİN SİSTEM
Vücut gelişim öyküsü ve ağılık
Baş, el ve ayak boyutları: Erişkin dönemdeki değişiklikler
Saç ve kıl dağılımı
Guatr
Deride ve saçlarda kuruluk
Sıcak veya soğuk intoleransı
Polifaji
Polidispsi

KALP VE DOLAŞIM SİSTEMİ
Göğüs ağrısı
Efor dispnesi
Paroksimal nokturnal dispne
Ortopne
Çarpıntı
Siyanoz
Tansiyon yüksekliği veya düşüklüğü
Ortostatik hipotansiyon
İntermittan kladikasyo
Varis
Ekstiremitelerse solukluk-soğukluk-ödem
SOLUNUM SİSTEMİ
Öksürük
Balgam (Renk/ Koku/Kan/miktar)
Nefes darlığı
Hırıltılı solunum
Siyanoz
Yan ağrısı-batma

 

SİNDİRİM SİSTEMİ
İştah durumu.
Oral aft, Tat değişikliği, Dilde yanma.
Ağız kuruluğu, Halitozis (Ağız ve soluk kokusu)
Regürjitasyon, Pyrozis, Retrosternal ağrı
Disfaji (Yutma güçlüğü; katı-sıvı gıda)

Odinofaji (Ağrılı yutma)
Bulantı ve Kusma
Karın ağrısı (bölge, şiddet, süre, zaman, yayılım, etki eden faktörler)
Epigastrik ağrı, yanma, ekşime
Gaz (Flatus) ve geğirme, Şişkinlik (Meteorizm), Tenezm
Hematemez
Kabızlık- İshal
Melana -Hematokezya
Akolik dışkı
Anüste ağrı, yanma, kaşıntı
Sarılık (ağrı, ateş, şiddet, süre, idrar ve gaita rengi).

 

GENİTOÜRİNER SİSTEM
Poliüri
Pollaküri
Dizüri
Hematüri
İdrar renginde değişiklik (koyulaşma)
Piyüri
Noktüri
Bel ağrısı
Kolik
Kasık ağrısı
İdrar retansiyonu
İdrar kaçırma (Stres/Urge)
Genital bölgede yara
 

Kadın hasta
Menstruasyon başlama yaşı
Adet düzeni, süresi ve miktarı
Amenore
Son normal periyod tarihi
Vajinal akıntı
Menoraji-Metroraji
Dismenore
Disprani
Menopoz (Tarih)
Postmenopozal kanama
Gebelikler: Sayı, abortus…
Gebelikten korunma yöntemleri

 

 

Erkek hasta
İdrar kalibresinde azalma
İdrar akımında azalma
İdrar yaparken çatallanma
Ereksiyon bozukluğu
Ejekülasyon bozukluğu
Libidoda azalma

Skrotal herni

 

HEMOPOETİK SİSTEM
Anemi hikayesi, transfüzyon hikayesi
Lenfadenopati
Kanamalar: spontan, travmatik (diş fırçalama vs.)

Kolay morarma

 

MEME
Laktasyon, Galaktore
Ağrı, Meme başından akıntı, meme başlarında değişme
Jinekomasti
Memede kitle-yumru

Ağrı-hassasiyet

 

SİNİR SİSTEMİ
Koku alma bozukluğu (1. kafa çifti)
Görme bozukluğu (2,3,4,6)
Orofasial parastezi ve çiğneme güçlüğü (5)
Fasiyal güçsüzlük ve tat alma bozukluğu (7)
İşitme ve denge bozukluğu (8)
Konuşma, yutma ve tat alma bozukluğu (9,10,12)
Boyun hareketlerinde kısıtlanma (11)

Hafıza değişiklikleri
Baş ağrısı, Baş dönmesi
Senkop (bayılma)
Tremor, Ataksi
Dizartri
Paralizi veya parezi
Duyu bozukluğu (Parastezi, hiperestazi, anestezi)
Kas krampları veya fasikülasyon
Kas güçsüzlüğü, Ense sertliği

Uyku bozukluğu

LOKOMOTOR SİSTEM
Artralji
Artrit bulguları
Eklem kısıtlılığı
Eklem şişliği
Myalji
Sabah sertliği
Yürüme bozukluğu

 

 

FİZİK MUAYENE

VİTAL BULGULAR:

Ateş (°C), Tansiyon Arteryel (mm/Hg), Nabız (atım/dakika), Solunum (sayı/dakika).
GENEL DURUM:

İyi-Orta-Kötü.

Mental durum: Bilinç, kooperasyon, oryantasyon
Yürüme:
Konuşma: Normal, afazik, dizartrik, yavaş, monoton.
BAŞ VE BOYUN:

GÖZLER: Göz kapakları, ekstraoküler hareketler, konjunktiva, sklera, kornea, görme yeteneği, göz dibi (fundus, optik disk).

BURUN: Eksternal deformiteler, Nazal septum.

AĞIZ: Dudaklar, Dişler ve diş eti, tonsiller, uvula, dil, farenks, larenks.

Dudaklar: Deformite (yarık dudak), inflamasyon, ülser, skar, pigmentasyon, telenjiektazi.
Dişler ve diş eti: Dişlerin yokluğu ve eksikliği,  uçlarda çentiklenme (Hutchinson dişleri), renk değişliklikleri (siyahlaşma, pigmentasyon), hassasiyet. Diş etlerinde çizgilenme (mavi renk değişikliği: kurşun ve bizmut), kanama, çekilme, şişme.
Yanak içi: Pigmentasyon, kitle-kist, ülser-aft, pigmentasyon, beyaz noktalar (sebase kistler,
Koplik lekeleri), kırmızı lekeler (Osler-Weber-Rendu hastalığı, parotis kanal ağzı-kabakulak)
Damak: Yarık, kitle (kanser, ektopik tükrük bezi)
Tonsiller: Büyüme (hiperplazi), ülser, apse, posttonsiller şişme (retrofrengeal apse)
Uvula: Ödem-şişme
Dil: Hassasiyet, kuruluk, büyüme, tremor, dil hareketlerinde kısıtlılık (kısa frenulum), deviyasyon (12.sinir paralizisi, unilateral kanser), dil yüzeyi (Coğrafik, tüylü, atrofik, kaldırım taşı), renk değişiklikleri (kırmızı, siyah), beyaz plaklar (lökoplaki, monilial, liken planus), ülser (aft, kanser, granülom), kitle (kanser, kist), dil altında şişlik-kitle.
Farenks: İnflamasyon, membran, beyaz plaklar (Monilial)
Larenks: Ödem, ülser, plak (lökoplaki), ses telleri (ödem, nodül, polip, kitle, ülser, hareket bozukluğu).
Tükrük bezleri: Parotis, submaksiller, sublinguial. Büyüme-şişme (ağrılı, ağrısız, tek taraflı, çift taraflı), Kitle, tükrük artışı, tükrük yokluğu (Kerostomi).

KULAKLAR: Kulak kepçesi, eksternal meatus, işitme.

BOYUN: Baş ve boyun hareketleri, kitle ve kistler, fistül, boyun damarları, trakea.
Tiroid muayenesi: Büyüme (diffüz, multinodüler), Nodül (sayı, kıvam, büyüklük, hassasiyet)

LENFATİK SİSTEM: Lokalizasyon (Submental, submandibular, juguler, supraklavikular, postaurikular, preaurikular, suboksipital, aksiller, epitroklear, inguinal, femoral, popliteal), sayı, büyüklük, kıvam, hassasiyet, hareketlilik (mobil, fikse), fluktuasyon, fistül veya sinüs.

 

SOLUNUM SİSTEMİ
Solunum sıklığı: Takipne, bradipne, periyodik (Cheyne-Stokes solunumu),
Düzensiz solunum: Biot solunum, uyku apnesi, iç çekmeli solunum
Solunum derinliği: Yüzeyel (hipopne), derin (Hiperpne-Kussmaul solunumu)
Sesli solunum: Stridor, hırıltılı
Göğüs deformiteleri: Güvercin, Fıçı, Huni göğüs, Raşitik rozary.
Omurga deformiteleri: Kifoz, lordoz, skolyoz, kifoskolyoz.

Göğüs duvarı: Hassasiyet (yumuşak doku, kostalar, ksifisternal eklem), şişlik, krepitasyon, kitle.

Oskültasyon
     Normal solunum sesleri: Vesiküler, bronkovesiküler, bronşial.
     Patolojik sesler: Sibilan ses, ronflan ses, stridor, krepitan ses, frotman.
Memelerin muayenesi:
     Meme başı: lokalizasyon, hassasiyet, akıntı (görünüm, renk), galaktore, retraksiyon.
     Memeler: Şekil, büyüklük farkı, şişlik (mastit), kitle (Kanser, fibrokistik hastalık, apse)
     Lenf nodları: Subraklavikular, aksiler lenf grupları.

 

KALP VE DOLAŞIM SİSTEMİ

Nabız muayenesi: Bilateral temporal, karotis, aksiller, brakiyal, radiyal, femoral, popliteal, dorsalis pedis ve posterior tibial arterler.
     Nabız sayısı: Bradikardi, taşikardi.
     Nabız düzeni: Sinüs, aritmi.
     Nabız karakteri ve tipleri: Corrigan nabız, dikrotik nabız, pulsus alternas, bigemini, pulsus paradoksus, pulsus parvus, fliform nabız.
Arteryel sesler: Sistolik üfürüm, sistol-shot (tabanca sesi).
El ve tırnak muayenesi: Renk, ısı, skar, ülser, gangren,
     Arter basınçlarının ölçülmesi: Üst kol, uyluk
Venlerin muayenesi:
Boyun venlerinde dolgunluk ve pulzasyon
Hepatojuguler reflü (Var, yok)
     Periferik venler: Varis, hassasiyet, renk değişikliği, ödem, pigmentasyon.

Kalp muayenesi
İnspeksiyon:
     Kalp dışı: Solukluk (lokal, genel), siyanoz (lokal, genel), ödem (lokal, genel)
     Kalp: apikal vuru, epigastrik pulzasyon.
Palpasyon
     Apeks bölgesinde titreşimler: Apikal vuru
     Prekordial bölgenin palpasyonu: Sağ ventrikül vurusu, trill, Frotman
Perküsyon: Kalbin sağ kenarı, sol kenarı.
Oskültasyon
Kalp sesleri: S1, S2.
Üfürümler: Sistolik [erken sistolik, mid-sistolik, pansistolik (holosistolik), geç sistolik],
diastolik (erken diastolik, middiastolik, geç diastolik), devamlı üfürümler.
Ek sesler:
Sistolde duyulan anormal sesler [ejeksiyon sesleri (kliği)], perikardiyal frotman.
Diyastolde duyulan anormal sesler: Üçüncü kalp sesi (S3) dördüncü kalp sesi (S4).

 

BATIN MUAYENESİ

Karnın konturu: Gevşek karın, çökük karın (scaphoid abdomen), şişlik (obezite, meteorizm, asit, over kisti, gebelik, visseral büyüme), Linea albada yarık (diastasis rekti), herniler (insizyonel, epigastrik, umblikal, inguinal, femoral, obturator, Spigelian herni)
Karın derisi: Cutis marmoratus, strialar (çizgiler), skarlar, nevüsler, spider anjioma, Sistemik ve lokal deri hastalıklarında lezyonlar [Makül, papül, vezikül, akne, fronkül, antraks, uyuz, bitlenme, çiçek, kızamık, kızıl, tifo (Taş rose), Zona zoster]

Renk değişiklikleri:
          Genel renk değişikliği: Siyanoz (mor), anemi (solukluk) ve ikter (sarılık), esmer pigmentasyon (Addison ve Nörofibromatosis), toprak rengi (Kr. böbrek hastalığı)
          Lokal renk değişiklikleri; Vitiligo, Cullen belirtisi, Gray-Turner belirtisi, ekimozlar, purpuralar,                                                döküntüler, lokal pigmentasyon.
Göbekte değişiklikler: Kabarık göbek, fıtık, omfalitis, fistül, nodüller (Sister Mary Joseph nodülü).
Karın derisinde nodüller: Lipomatosis ve nörofibromatosis (Von Recklinhausen hastalığı)
Venlerde belirginleşme ve kollateral venöz damarlar (portal ve kaval tip)
Görünür pulsasyon (astenik kişiler, aorta veya diğer büyük arterler anevrizmaları veya bu arterlere yapışmış tümörler)
Görünür peristaltizm: Kaşektik kişiler, barsak tıkanması, pilor stenozu.
Oskültasyon:
Peristaltik sesler: En az 5 dakika dinlenir. Dakikada 4-6 defa tekrarlayan pıtırtı şeklinde barsak sesleri duyulur.
Gurlama (Borborygmus),Yutma sesi
Abdominal üfürümler: Sistolik üfürüm ve trill, venöz üfürüm ve trill, periton frotmanı.
Palpasyon:
Yüzeyel palpasyon: Karın duvarının durumu, aşırı duyarlılık (hiperestezi), direnç (musküler defans-rijidite): İstemli, istemsiz.
Derin Palpasyon: Direkt hassasiyet, İndirekt hassasiyet (Reboubd bulgusu), organlara özgü ağrılı noktaların saptanması [Mide noktası, duodenum noktası, safra kesesi noktası (Murphy noktası), apendiks noktaları (Mc Burney,), overin ağrılı noktaları, üreterlerin ağrılı noktaları, böbreklerin ağrılı noktaları].
Abdominal aorta ve femoral arter palpasyonu.
Splenomegali: Boyut, kıvam, hassasiyet, çentik.
Hepatomegali: Kenar, yüzey özellikleri, boyut, kıvam, hassasiyet.
Safra kesesi: Büyüklük, hassasiyet.
Böbrekler: hassasiyet.
Kitleler: epigastrik, alt paramedian (rektus abdominis kasının hematomu), sağ alt kadranda (çekum bölgesinde kitle), sol alt kadranda (sigmoid bölgede kitle), suprapubik (distandü mesane, overyan kitleler), kasıkta (inguinal lenf bezler).
Olağan olmayan kitler: Lokalizasyon, boyut, şekil, kıvam, hassasiyet, kitlenin yüzey durumu, kitlenin mobilitesi (hareketli veya fiske), pulsasyon, solunum ile hareket edip etmediği araştırılır.
Ballotma: Karaciğer, dalak ve diğer kitleler.

Perküsyon:
Karaciğer: Sınırlarının saptanması (üst ve alt sınır), künt perküsyon (hassasiyet)
Dalak: Traube alanı.
Asit muayenesi: matite, yer değiştiren matite, ballotman.

ANÜS VE REKTAL MUAYENE: İnspeksiyon ve parmak ile yapılır. Perinenin inspeksiyonu: İnflamasyon, sinüs, fistül, fissür, hemoroid (eksternal, prolobe internal), polip.
Anal Palpasyon (Parmak ile): Kanal genişliği, sfinkter tonusu (tam, yarı-tam veya yok).
Rektal Palpasyon (Parmak ile-Rektal tuşe): kıvamı (sert, yumuşak, elastik veya fluktuan), hassasiyet (normal, artmış), mobilitesi (normal, fikse). Parmak ucu (kan, mukus, iltihap, bulaşan gaitanın renği (sarı, melena vs) ve kıvamı.
ÜROGENİTAL SİSTEM

Böbrek, üreter ve mesane muayenesi. Büyüme, kitle, hassasiyet.
Dış genital organların muayenesi
Erkek hasta: Penis muayenesi, Testisler, Skrotum, Perine, Prostat.
Kadın hasta: Vulva, Perine, Vagina (spekulum ile), Serviks (spekulum ile), Uterus, Adneksler (Overler ve Tubalar).

 

NÖROMÜSKÜLER SİSTEM

Zihinsel durum: Oryantasyon, kooperasyon.
Bilinç: Açık, letarji, konfüzyon, stupor, koma.
Konuşma: Normal, yavaş, monoton, disartrik, afazik.
Kafa çiftlerinin muayenesi:
Beyin sapı refleksleri: Direkt pupiller ışık, cliospinal, korneal.
Ekstremiteler: Sağ/Sol el-ayak kullanma.
Kas tonusu: Normal, spastik, rijidite, kontraktür.
Kas gücü: Beş derece üzerinden değerlendirilir.
Anormal kas hareketleri.
Spesifik kas ve sinirlerin muayenesi: gözkapakları, göz küreleri, pupil, dudaklar, çene, ağız, dil, farenks, boyun, omurga, kollar, dirsek, e lbileği, parmaklar, kalça, diz, ayak bileği.
Patolojik refleksler:
Üst ekst: El bileği klonus, Mayer, Hoffmann, Grasp (yakalama),
Alt ekst: Babinski, Klonus (ayak bileği, diz), Gordon, Oppenheim, Kerning, Brudzinski
Derin reflekslerin muayenesi: biseps, brakioradiyalis, pronator, triseps. Patella, Aşil.
Gövde:
Derin refleksler: Üst, orta, alt karın refleksleri,
Yüzeyel (cilt) refleksler: Üst karın, orta karın, alt karın, kremasterik, anal.
Serebellar (Koordinasyon) testleri.
Postür ve yürüme-denge.

Kemikler: Deformite, hassasiyet, fraktür (açık, kapalı, parçalı, spontan, travmatik), şişlik, nodül.
Eklemler (Omuz, dirsek, el bileği, el ve parmaklar, kalça, diz, ayak bileği ve ayak): Deformiteler, şişlik, kızarıklık.
Omurga: Deformite, (Kifoz, skolyoz, kifoskolyoz, tortikolis)
Palpasyon
Eklemler: Eklem hareketleri: Aktif hareketler, kısıtlılık, ağrı-hassasiyet (artrit, travma), şişlik (artrit, travma, tümör, nodül), sıcaklık (inflamasyon), sesler (krepitasyon, çatırtı sesi), dislokasyon (deformite, ağrı, anormal hareketler)
Ekstremiteler: Deformiteler, şişme, kitle,
Omurga: Deformite, şişlik, kitle.
Kaslar: Tonus, ağrı, atrofi, kontraktür, hipertrofi, kitle.

 

XII-ÖNTANI (En olası tanıdan en az olası tanıya doğru sıralanacak)
 XIV-ARAŞTIRMA ve TEDAVİ PLANI (Tanısal yaklaşım içi yapılacak test ve girişimler)

 

FİZİK MUAYENE FORMU

Genel durum ve Vital Bulgular:

 

Bilinç:      □ açık      □ uykuya eğilimli      □ letarjik      □ stupor        □ koma

Ateş: ………… °C  (timpanik)

Kan basıncı :  Oturarak …………mmHg,  Ayakta  ………mmHg

Radial nabız:…………dk               kalp tepe atımı:………dk

Solunum Sayısı:…….dk

 

Baş boyun:

Tiroid               ele gelmiyor  □          geliyor  

nodül    yok    □         var         □ …………………………………………………………………….

Lenf nodu palpe       edilmedi □        edildi     □………………………………………………………………….

 

Kranial sinirler :………………………………………………………………………………………………………….

 

Solunum sistemi:

 

Solunum sayısı …………./dk

Eksternal solunum kaslarının solunuma katılımı    □yok □ var

Siyanoz           □yok □ var

Her iki hemitoraks solunuma eşit       □katılıyor        □katılmıyor………………..

Fremitus vokalis                                 □normal                □anormal…………………………….

Kostafrenik sinüsler                            □açık                □kapalı ………………………………..

İnspiryum/ekspiryum oranı               □normal           □eşit                □eksp.>insp.

Ek solunum sesi                                  □yok                □var ………………………………………………

 

Kadiyovasküler sistem:

 

Kalp tepe atımının yeri……………………

S1 …………   S2…………                   Ek ses :  □yok □ var   □S3     □s4  

Üfürüm      □yok □ var (odak/tip/şiddet)…………………………………………..

 

Batın: 

Hassasiyet                  □yok □ var………………..

Defans                        □yok □ var………………..

Rebaound                    □yok □ var………………..

Yüzeyel palpasyon………………………………………….

Derin palpasyon………………………………………………

 

Karaciğer:

Üst sınır ……………………..  Alt sınır;  □ ele gelmiyor     □ ele geliyor……..

 

Dalak:   □   ele gelmiyor      □ ele geliyor …………………………..

 

Kostavertebral açı hassasiyeti:          □yok     □ var……. sağ/sol

 

Ekstremite muayenesi:

 

Parmaklarda siyanoz :            □yok □ var………………..

Tenar /hipotenar atrofi:         □yok □ var………………..

Tırnaklar :……………………………………………………………

 

Büyük eklemler………………………….……..

Küçük eklemler…………………………….

Şişlik, hareket kısıtlılığı, ağrı, kızarıklık:

 

Pretibial ödem            □ yok         □ var………………..

 

Dorsalis pedis             □ açık        □ alınmıyor

Tibialis posterior         □ açık        □ alınmıyor